为规范我院精神科专科临床诊疗活动，强化精神科同类精神药物使用指征和评估标准，不断提高诊疗水平，在诊断、治疗、评估精神疾病时要求严格按照沈渔邨《精神病学》(第五版)、《中国精神疾病防治指南》和《临床诊疗规范》执行。

一、 本规范中所指联用是指同时使用三种或三种以上同类精神药物(老年患者同时使用两种)联用使用超过一周，不包括短期之内(一周之内)联合使用及换药期间的联用。

二、 精神药物的分类：1.抗精神病药类;2.抗抑郁药类;3.抗焦虑药类;4.情绪稳定剂类(不包括非典型抗精神病药物)。

三、 应用药物时遵循以下原则：

1、各科室诊断、治疗、评估精神科疾病时以《精神病学》、《指南》和《规范》作为规范，临床诊疗中严格执行《精神病学》、《指南》、《规范》对多种同类精神药物使用指征及评估标准的要求。

2、由主治医师以上职称医师开展多种同类精神药物使用指征及评估标准，管床医师进行记录，科室质量与安全控制小组做好持续改进工作。

3. 精神药物原则上单一用药，联合用药前及出院时应对联合使用的适宜性、安全性等进行评估，根据评估结果决定是否联合用药和继续联合用药。

四、具体标准和指征如下：

1、以单一用药为原则，单一用药足量足疗程无效或部分有效的可换用另一种精神药物;但仍以单一治疗为主，仍无效或效果不满意的，可联合使用精神药物。当两者精神药物合用时，第二种药物足量、足疗程后症状仍无明显改善，可换用另一种精神药物合用;换用后仍效果欠佳，方可联合第三种精神药物治疗。联合使用精神药物出现明显药物不良反应时，要及时处置并上报。

2、抗精神病药物联合用药指征：

2.1.两种抗精神病药联合：1)对符合标准的难治性病例，或在难治性病例中，过去用药仅有部分疗效而不能满意，既不能完全解决问题而又当珍惜，则可考虑加用另一种药物联合治疗;2)使用一种抗精神病药物有效，但患者出现不可耐受的药物副反应，可考虑在原有药物的基础上加用具有拮抗药物副反应作用的药物，或者在原有药物剂量的基础上减量然后加用其他抗精神病药物。

2.2. 一般主张低效价与高效价抗精神病药联合，不主张高效价与高效价抗精神病药联合以及低效价与低效价抗精神病药联合。

1)可以联合的种类如：可与氯丙嗪、氯氮平、奎硫平和氯普噻吨低效价抗精神病药合用的高效价抗精神病药有奋乃静、氟哌啶醇、五氟利多、氟奋乃静癸酸酯、利培酮、奥氮平、阿立哌唑、齐拉西酮等。

2)不主张联合的种类：奋乃静、氟哌啶醇、三氟拉嗪和五氟利多相互之间联合以及各自与氟奋乃静癸酸酯、利培酮等联合。

3)不宜联合使用或使用时要慎重的：氯氮平联合奥氮平、利培酮联合舒必利、阿立哌唑联合利培酮、氯氮平联合奎硫平、阿立哌唑联合氟奋乃静癸酸酯。

2.3三种抗精神病药联合：一般不建议三种抗精神病药联用。必须使用时建议使用组合：两种高效价药物加一种低效价药物或两种低效价药物加一种高效价药物。

2.4 阴性症状患者一般用不到三种药物联合。阴性症状为主的难治性患者，抗精神病药联合不会超过二种，多选非镇静性抗精神病药。

3、抗抑郁药物联合用药指征：

3.1.全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症，因人而异地个体化合理用药。剂量逐步递增，尽可能单一用药，采用最小有效剂量，小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量、足疗程。如仍无效，可考虑换药，换用同类另一种药物或作用机制不同的别的另一类药。

3.2.当换药治疗无效时，可考虑两种作用机制不同的抗抑郁药联合使用。两种不同类型或不同药理机制的抗抑郁药的联用：①SSRIs与SMA联用;②SSRIs与SNRI联用;③SNRI与NaSSA联用;④SSRIs与NDRIs联用。

3.3不主张两种以上抗抑郁药物联合应用。

4、镇静催眠药物的联合应用指征

4.1考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症，因人而异地个体化合理用药。剂量逐步递增，尽可能单一用药。

4.2小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量、足疗程。如仍无效，可考虑换药。当换药无效时，可考虑短期加用作用机制不用的镇静催眠药，如苯二氮卓类镇静催眠药药物加用非苯二氮卓类镇静催眠药。一般不能联合使用两种或两种以上的苯二氮卓类药物或非苯二氮卓类镇静催眠药。

五、其他具体情况可由评估者查房后进行决定，但应有具体的查房记录进行详细情况说明记录在病历之中。

医务处

2017年3月